兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷的負(fù)壓封閉治療
日期：2013-08-29
兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷的負(fù)壓封閉治療
王小林 邵景范 楊小進(jìn) 張文李 責(zé)林
【摘要】目的探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)治療兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷的效果。方法16例嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷的患兒，共20個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面范圍約為10 cm×15 cm～30 cm×50 cm，嚴(yán)格清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)，持續(xù)40～60 kPa負(fù)壓引流，5～7d后再行Ⅱ期縫合、植皮、組織瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。同期13例采用傳統(tǒng)換藥或引流的患兒為對照組。
結(jié)果 VSD治療組中，15例經(jīng)負(fù)壓封閉引流治療后均可見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，Ⅱ期縫合、植皮或組織瓣轉(zhuǎn)移全部成活，無局部和全身并發(fā)癥，1例反取皮原位移植的患兒發(fā)生創(chuàng)面感染，多次引流后行游離植皮成功。VSD治療組與對照組比較。在Ⅱ期縫合時(shí)間、換藥次數(shù)、平均住院時(shí)間及植皮愈合率等方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O．05)結(jié)論負(fù)壓封閉引流技術(shù)能充分引流、控制感染和刺激創(chuàng)面肉芽組織生長。為及早覆蓋創(chuàng)面提供了良好的條件，而且可以免除換藥和縮短治愈時(shí)問，是治療兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷的一種簡便、有效方法。
【關(guān)鍵詞】兒童，創(chuàng)傷，負(fù)壓封閉引流，軟組織損傷
Treatment of serious traumatic soft tissue injuries in children by cuum sealing WANG Xiao-lin，SHAO Jing-fan，YANG Xiao-jin，ZHANG Wen，LI Gui—lin．Department of Pediatric Surgery，Tongji Hospital，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China Corresponding author：SHA0 Jing-fan，Email：shaojf65 Co炒ahoo．COIn．cn
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of vacuum sealing drainage(VSD)in treatment for serious traumatic soft tissue iniuries in children．Methods Sixteen patients with 20 traumatic soft tissue iniuries were treated by vacuum sealing after debridement．The wound area varied from 1 0 ctn×1 5 cm to 30 cm×51)Ctn．The wound surfaces or cavities were filled with polyvinyl alcohol foams with embedded drainage tubes connected to the vacuum bottle(with negative pressure at 40 To 60 kPa)．Secondary suturing of wound closure was performed and patients underwent skin transplantation or local flap grafting after 5～7 days．Thirteen patients were treated by traditional dressing which served as the control group．Results In the VSD group，wounds of 15 cases achieved fresh granulation tissue after VSD，and skins survived after secondary suturing，skin transplantation or local flap grafting，without any local or systemic complications．One case got wound infection and was treated with free skin graft after VSD for several times．There were significant differences in the interval between two operations，the times of dressing，the length of stay and the rate of successful skin grafting between two groups(P<()．05)．Conclusions VSD can protect the wounds against contamination，evacuate the wound exudates completely，stimulate the growth of granulation tissue，promote early healing of wounds．a(chǎn)nd reduce the working load of medical staff．VSD is a simple and effective method in treatment for serious traumatic soft tissue injuries in children．
[Key words] Child；Trauma；Vacuum sealing drainage；Soft tissue injuries
兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷是指大面積的軟組織碾壓、挫裂或撕脫傷，伴有大塊軟組織的壞死、缺損，常合并血管、神經(jīng)、肌腱及骨關(guān)節(jié)損傷。在危及生命的損傷得到有效處理的前提下，對于兒童嚴(yán)重的軟組織損傷，其局部處理的正確與否，對治療效果有重大影響，嚴(yán)重者造成肢體壞死或嚴(yán)重功能障礙，甚至威脅患兒生命。傳統(tǒng)處理方法采用I期清創(chuàng)，常留有不能或不易閉合的軟組織創(chuàng)面或創(chuàng)腔，需傳統(tǒng)換藥或引流后行Ⅱ期植皮或皮瓣移位修復(fù)，具有治療周期長、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。自2007年4月以來，我科共收治嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷患兒16例，嚴(yán)格清創(chuàng)后，行負(fù)壓封閉引流治療，待創(chuàng)面條件允許，再行Ⅱ期縫合、中厚皮片植皮或組織瓣轉(zhuǎn)移等閉合創(chuàng)面，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
一、一般資料
本組16例中男10例，女6例，年齡3～13歲，受傷原因：車禍傷15例、機(jī)器絞傷1例。損傷類型：多發(fā)傷6例(合并頭／胸／腹部／泌尿道損傷)。單純肢體損傷10例。撕脫面積：共20個(gè)創(chuàng)面，最小約10 cm X 15 cm，最大約50 cm×30 cm。合并創(chuàng)傷性休克2例，合并骨折11例，合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷8例。創(chuàng)面污染：中度14個(gè)，重度6個(gè)。
以同期收治的13例同類創(chuàng)傷患兒為對照組，采用常規(guī)換藥或引流等方法治療。男8例，女5例，年齡4～12歲。
二、材料
負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)系統(tǒng)包括3個(gè)組成部分：①醫(yī)用泡沫材料：采用無菌醫(yī)用泡沫海綿，主要成分為多聚乙烯醇，具有400～600 μm微孔，白色無毒、無免疫活性，耐腐蝕，有極強(qiáng)的吸附性和透水性，質(zhì)軟且抗張力強(qiáng)，可按創(chuàng)面大小修剪；②多側(cè)孔引流管：選用德國某公司生產(chǎn)的多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0．8 mm；③生物透性薄膜：采用英國某公司生產(chǎn)半透性生物膜，具有良好的生物相容性和透氣性。負(fù)壓引流裝置：采用病房中心負(fù)壓引流裝置，引流管接負(fù)壓引流，維持壓力為-40~-60 kPa，24 h不間斷負(fù)壓吸引。
三、治療方法
在行傷口分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)后；嚴(yán)格清創(chuàng)，爭取在6～8 h內(nèi)完成。徹底切除明顯無生機(jī)的組織，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織、異物和細(xì)菌；對于合并有骨折時(shí)，簡單的骨折可用克氏針復(fù)位固定或使用外固定支架固定，復(fù)雜的骨折留至Ⅱ期處理；盡可能工期修復(fù)損傷的血管、肌腱、神經(jīng)。根據(jù)撕脫皮膚血運(yùn)情況，必要時(shí)可反取皮原位移植，然后根據(jù)創(chuàng)面的長度、深度和形狀，修剪VSD敷料，內(nèi)穿引流管，創(chuàng)面過大可采用多塊VSD敷料串聯(lián)，填充創(chuàng)面，其邊緣與創(chuàng)面皮緣縫合固定。最后，用半透性生物膜封閉傷口和VSD敷料。用半透性生物膜覆蓋時(shí)，要超過傷口邊緣3 cm以外與周圍正常皮膚密封，這樣開放傷口就變成閉合傷口。引流管的另一端通過一個(gè)三通管及延長管與負(fù)壓吸引裝置相連接。術(shù)后患肢抬高、制動(dòng)、注射破傷風(fēng)抗毒素及全身應(yīng)用抗生素。保持負(fù)壓吸引通暢及創(chuàng)面封閉可靠，必要時(shí)可更換外層敷料重新封閉，密切觀察引流量及性質(zhì)。5~7 d后去除負(fù)壓吸引裝置，如創(chuàng)面新鮮，無肌腱、骨質(zhì)和血管神經(jīng)的外露，肉芽生長良好，可立即閉合創(chuàng)面(游離植皮及組織瓣轉(zhuǎn)移)。條件不允許時(shí)，可重復(fù)前次程序，再經(jīng)5～7d，檢查創(chuàng)面是否適合閉合。值得提出的是，Ⅱ期行游離植皮后同樣也采用VSD敷料覆蓋，行負(fù)壓吸引技術(shù)。
結(jié)果
本組16例中，15例患兒經(jīng)一次清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流治療5～7 d后，大體觀察均可見創(chuàng)面縮小約20％，死腔完全消除，創(chuàng)面新鮮，肉芽組織豐富，無肌腱、骨質(zhì)和血管神經(jīng)的外露，創(chuàng)緣皮膚整齊，能夠進(jìn)行皮片移植；另1例反取皮原位移植的患兒發(fā)生創(chuàng)面感染，部分肌腱裸露，經(jīng)過再次VSD治療后達(dá)到移植皮片的條件。
本組20個(gè)創(chuàng)面全部治愈，未見全身及局部毒性、過敏反應(yīng)。創(chuàng)面采用反取皮原位移植修復(fù)4個(gè)，中厚皮片植皮14個(gè)，Ⅱ期縫合2個(gè)。
本組獲隨訪14例，時(shí)間3～10個(gè)月，平均6個(gè)月。骨折達(dá)到功能復(fù)位要求，創(chuàng)面外觀瘢痕大小、植皮區(qū)平整度較滿意，功能恢復(fù)較理想。
典型病例：患兒，男，12歲。車禍傷致右足內(nèi)踝處皮膚軟組織撕脫傷，創(chuàng)面約15 cm×30 cm大小。嚴(yán)格清創(chuàng)并反取皮原位移植覆蓋創(chuàng)面，應(yīng)用VSD治療后7 d，拆開敷料，見植皮存活，創(chuàng)面愈合良好。
討論
近年來交通事故等原因所致的兒童外傷逐年增多，其中兒童大面積皮膚軟組織嚴(yán)重挫傷或(和)撕脫性損傷，伴有肌腱、神經(jīng)及骨骼外露的損傷越來越多見。這種損傷往往合并嚴(yán)重的污染和大塊組織的壞死，以及軟組織的缺損，處理上比較困難。若治療不當(dāng)，常可導(dǎo)致因皮膚軟組織缺損而外露的肌腱、骨骼缺血壞死，甚至截肢。早期標(biāo)準(zhǔn)的處理原則是在徹底清創(chuàng)、恢復(fù)足夠的血供后I期閉合創(chuàng)面，充分覆蓋重要組織結(jié)構(gòu)如神經(jīng)、肌腱、血管以及合并的骨折斷端，I期閉合創(chuàng)面的目的在于避免創(chuàng)面深部組織長時(shí)間暴露脫水，預(yù)防創(chuàng)面的再污染和繼發(fā)感染，將合并的開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，降低骨折感染率，利于骨折愈合。對于一般的軟組織損傷，I期閉合創(chuàng)面不難做到，但對于嚴(yán)重的軟組織損傷，處理則十分棘手，而且傳統(tǒng)處理方法常留有不能或不易閉合的軟組織創(chuàng)面或創(chuàng)腔，需換藥或引流后行Ⅱ期植皮或皮瓣移位修復(fù)，具有治療周期長、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，并增加患兒的痛苦，大大增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。
1995年，德國Fleischmann首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)作為修復(fù)創(chuàng)面的新治療技術(shù)以來[1]，其應(yīng)用效果很快得到肯定并被推薦到各種軟組織缺損或／和感染的臨床治療。因而近年來，國內(nèi)將VSD成功應(yīng)用于以下幾個(gè)方面：骨筋膜室綜合征切開減壓后臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面；開放性骨折或軟組織損傷不能I期縫合的創(chuàng)面，各種慢性、難愈性或嚴(yán)重感染性傷口或竇道；急、慢性骨髓炎創(chuàng)面的引流[2’3]。但在兒童創(chuàng)傷領(lǐng)域應(yīng)用尚未得到推廣和普及。
從2007年4月起，我科對收治的16例嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷的兒童，在嚴(yán)格清創(chuàng)、骨折復(fù)位有效固定和盡可能I期修復(fù)血管神經(jīng)肌腱之后，采用VSD技術(shù)治療創(chuàng)面，再行Ⅱ期縫合、中厚皮片植皮
或組織瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面，取得較滿意的療效．我們的體會(huì)是VSD技術(shù)既能在清創(chuàng)后有效地覆蓋創(chuàng)面、防止再污染，又能通過醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，全創(chuàng)面進(jìn)行封閉負(fù)壓引流，避免了傳統(tǒng)的引流管與創(chuàng)面直接的、有限的接觸而導(dǎo)致的引流不充分及易堵塞的缺點(diǎn)，從而達(dá)到充分引流創(chuàng)面內(nèi)的分泌物、滲液及壞死組織碎片，有利于感染控制及組織水腫的消退，避免了強(qiáng)行I期閉合創(chuàng)面繼發(fā)感染導(dǎo)致植皮、組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)失敗的可能。另外，在首次清創(chuàng)時(shí)，可以盡可能地保留尚有生機(jī)的組織，如有繼續(xù)壞死發(fā)生，可在更換負(fù)壓引流時(shí)從容清除之。VSD技術(shù)既消滅了死腔、降低了感染又能顯著提高創(chuàng)面血流量，又能增加毛細(xì)血管流量，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，還能降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性，增加纖維連結(jié)蛋白含量，從而加速修復(fù)細(xì)胞增殖和創(chuàng)面肉芽組織生長[4’5]．但在操作中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①傷口要徹底清創(chuàng)。清除所有失活組織，這是非常重要的，因?yàn)閴乃澜M織是細(xì)菌繁殖的病灶，溶解酶和細(xì)菌毒素等是阻礙傷口愈合的因素；②對于裸露骨骼表面用克氏針鉆數(shù)個(gè)小孔，克氏針要鉆透雙側(cè)骨皮質(zhì)，以期從孔道中長出新鮮的肉芽組織；③盡量縮小傷口范圍，在裸露的肌腱、骨骼表面周圍覆蓋一層醫(yī)用泡沫海綿，創(chuàng)面不留空腔；④封閉式恒定負(fù)壓吸引治療，每次換藥要遵循操作步驟，必須保持密封有效負(fù)壓的狀態(tài)，管道保持暢通，保持VSD敷料潮濕狀態(tài)，不能干硬；⑤在治療期間注意觀察足趾末梢血運(yùn)情況，嚴(yán)密觀察患兒生命體征；⑥開始行封閉式恒定負(fù)壓吸引治療時(shí)，患兒可能有傷口疼痛感，可配合應(yīng)用止痛劑，或降低負(fù)壓的壓力，隨著能耐受逐漸加至并保持在40～60 kPa的恒定負(fù)壓狀態(tài)下。
本組16例患兒，20個(gè)創(chuàng)面只需1---2次清創(chuàng)、恒定負(fù)壓封閉引流可保持創(chuàng)面新鮮清潔濕潤，血液循環(huán)加速，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織快速生長，創(chuàng)面修復(fù)快，并能有效的防止裸露的肌腱、骨骼干燥和壞死，保存了肢體，減少殘疾。此外，與傳統(tǒng)治療方法比較，VSD技術(shù)在治療期間無需天天換藥，既避免了因換藥給患兒帶來的痛苦，又減輕了患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)[s-83。本研究中，VSD治療組與對照組相比，在Ⅱ期處理時(shí)間、換藥次數(shù)、住院日及植皮愈合率等方面均大為降低，同時(shí)也減輕了患兒的痛苦，明顯降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量(表1)。
值得提出的是，使用VSD需強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，早期使用可起到事半功倍的效果。對創(chuàng)面暴露時(shí)間長，污染嚴(yán)重，不能完全排除有氣性壞疽可能的患兒，不應(yīng)盲目濫用。因此，在使用VSD過程中因創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對隔離狀態(tài)，對術(shù)前創(chuàng)面有感染存在、局部滲出多者，應(yīng)重視抗厭氧菌治療，我們常規(guī)用甲硝唑定期沖洗防止引流管堵塞，避免發(fā)生感染或感染加重。同時(shí)應(yīng)重視多發(fā)傷的治療，加強(qiáng)全身支持治療，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理，有效防治全身并發(fā)癥。在封閉負(fù)壓引流治療期中防止吸引管道連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷、堵管，或因封閉漏氣導(dǎo)致負(fù)壓喪失，應(yīng)用有一定硬度的引流管或及時(shí)更換新管，漏氣時(shí)需重新封閉，以免影響治療效果。
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轉(zhuǎn)自：中華小兒外科雜志
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