體外循環(huán)
日期：2013-08-29
體外循環(huán)是將體內(nèi)靜脈血引至體外進(jìn)行氧合，然后再輸回體內(nèi)，如此血液可以不經(jīng)過(guò)心臟和肺而進(jìn)行周身循環(huán)。心臟內(nèi)因血液流動(dòng)，為外科醫(yī)師提供了切開心臟進(jìn)行直視手術(shù)的條件，這種方法可使心內(nèi)操作時(shí)間大為延長(zhǎng)。使一些復(fù)雜的心臟畸形的手術(shù)成為可能，但是必須具備一套性能良好、安全可靠的人工心肺裝置。
體外循環(huán)
歷史
體外循環(huán)是心臟外科的一項(xiàng)重要手段，自1953年美國(guó)外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機(jī)，才使外科醫(yī)生能夠矯正心內(nèi)的畸形。體外循環(huán)由血泵和人工肺構(gòu)成，血泵的功能是在心臟停止跳動(dòng)的時(shí)候，替代心臟泵的功能，能夠維持血液的循環(huán)，將血從靜脈引流回來(lái)再將血泵入動(dòng)脈。人工肺是替代肺的功能，在心臟停跳時(shí)，血液不流經(jīng)肺臟，起到氣體交換的功能，排出二氧化碳，吸入氧氣。現(xiàn)代的人工心肺機(jī)已具有非常高的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和部分人工智能化的功能，具有精確的流量控制功能和數(shù)字化的運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)功能，血液破壞的程度已減少到盡可能低的程度。
體外循環(huán)應(yīng)用于人體，是50年代初才發(fā)展起來(lái)的，國(guó)內(nèi)在60年代初開始試制人工心肺機(jī)，體外循環(huán)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)心臟專科醫(yī)院及大中城市綜合醫(yī)院心臟外科已普遍應(yīng)用。
體外循環(huán)手術(shù)
術(shù)前準(zhǔn)備
1。消除一切感染病灶。
2。糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。
體外循環(huán)原理
3。糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。
4。術(shù)前48小時(shí)停用毛地黃類藥及利尿藥。
5。術(shù)前1周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長(zhǎng)期服用利尿藥，則術(shù)前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。
6。術(shù)前3日開始用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前用藥時(shí)，給一個(gè)劑量抗生素。
7。重癥病人術(shù)前1周起靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液（gik），以保護(hù)心肌。
8。術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理治療，消除顧慮，增強(qiáng)醫(yī)患合作。讓病人了解手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的各種情況，以利病人主動(dòng)配合。
麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉是目前體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)最常用的麻醉方法。
建立動(dòng)脈和靜脈通道 橈動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈測(cè)壓以及靜脈輸液通道的建立，可依據(jù)具體情況于麻醉前或麻醉后進(jìn)行。
手術(shù)步驟
1。切口 胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術(shù)。切口起自胸骨切跡稍下，達(dá)劍突下約5cm。
2。鋸開胸骨 沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達(dá)胸骨后；然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風(fēng)（電）動(dòng)鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟
體外循環(huán)手術(shù)
止血。
3。切開心包 縱行正中切開心包，上達(dá)升主動(dòng)脈反折部，下達(dá)膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟。
4。心外探查 探查主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形。
5。建立體外循環(huán)
⑴腔靜脈套帶：先將主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間的間隙分開，行升主動(dòng)脈套帶，牽拉升主動(dòng)脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)，用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過(guò)其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。
⑵動(dòng)脈插管：在升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，用7號(hào)線作兩個(gè)同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動(dòng)脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時(shí)止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圓（尖）刃刀在荷包中央切一略小于動(dòng)脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時(shí)將動(dòng)脈插管送入升主動(dòng)脈切口內(nèi)，立即收緊兩個(gè)荷包線的止血器，并用粗絲線將動(dòng)脈插管與止血器固定在一起。最后將動(dòng)脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機(jī)連接。
⑶腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管（一般先插經(jīng)心耳上腔管），收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結(jié)扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機(jī)連接。
⑷冷心停搏液灌注插管：在升主動(dòng)脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。
⑸左心引流插管：可選用下列二者之一：
左房引流 于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，
體外循環(huán)手術(shù)
在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲線結(jié)扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機(jī)連接。
左室引流 某些病人應(yīng)用左室引流效果更佳，在左室近心尖無(wú)血管區(qū)作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機(jī)系統(tǒng)。
檢查所有管道及其連接均無(wú)錯(cuò)誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環(huán)，并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進(jìn)入完全體外循環(huán)，此時(shí)上、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入人工心肺機(jī)，不流入右房。同時(shí)進(jìn)行血液降溫。
⑹阻斷升主動(dòng)脈：在全身溫度降到30℃左右時(shí)，提起升主動(dòng)脈套帶，用主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈。立即由主動(dòng)脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同時(shí)心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏[圖1-4]。
體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下：
平均動(dòng)脈壓 5。33～9。33kpa（60～90mmhg）。
中心靜脈壓 0。59～1。18kpa（6～12cmh2o）
體溫 一般手術(shù)28℃左右；復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃。
心肌溫度 保持在15℃～20℃。
流量 50～60ml/kg為中流量；70～80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應(yīng)高于成人。
稀釋度 細(xì)胞壓積一般在25%～30%左右。
血?dú)夥治觥ao2 13。3～26。6kpa（100～200mmhg）。
pvo2 3。3～5。3kpa（25～40mmhg）。
ph 7。35～7。45。
paco2 4。6～6。0kpa（35～45mmhg）。
尿量 2～10ml/kg/小時(shí)。
血鉀 在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中k+保持在4～6mmol/l，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg。
肝素化 人體按3mg/kg；預(yù)充液1mg/100ml；運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中act應(yīng)保持在600秒左右。
6。終止體外循環(huán)
⑴復(fù)溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開始復(fù)溫，但心臟局部仍需要低溫保護(hù)。
⑵排氣：心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行心尖插針排氣，主動(dòng)脈根部插針排氣，或?qū)⒐嘧⑨槹蔚簦ㄟ^(guò)主動(dòng)脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。
⑶開放主動(dòng)脈：開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，此時(shí)應(yīng)保證左心引流通暢，防止左心膨脹。
⑷去顫：開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動(dòng)復(fù)跳，如不復(fù)跳，可用電擊去顫，一般用直流電5～50瓦稍。去顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無(wú)負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。
⑸輔助循環(huán)：復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)，降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng)，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長(zhǎng)，以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。
⑹停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機(jī)的條件是：①體溫達(dá)36℃；②平均動(dòng)脈壓8～10。66kpa（60～80mmhg）；③手術(shù)野無(wú)重要出血；④血?dú)夥治鰣?bào)告正常；⑤血離子正常；⑥無(wú)嚴(yán)重心律紊亂。停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對(duì)人體實(shí)現(xiàn)正平衡。到停機(jī)時(shí)，機(jī)內(nèi)只留下最低限度維持運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的血量。停機(jī)后要繼續(xù)用動(dòng)脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過(guò)快而致心臟膨脹，損害心肌功能。
⑺中和肝素：根據(jù)act測(cè)定值計(jì)算魚精蛋白用量；或按1∶1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過(guò)量或不足。
⑻補(bǔ)充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時(shí)最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測(cè)：一般每排出500ml尿應(yīng)輸入0。7～1。0g氯化鉀，為防止液體過(guò)度負(fù)荷，可用6∶1000～15∶1000氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。
⑼補(bǔ)充血容量：停機(jī)后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應(yīng)立即輸入新鮮血及血漿以補(bǔ)充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)細(xì)胞壓積及血紅蛋白測(cè)定數(shù)值來(lái)決定。
⑽拔管：停機(jī)之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房?jī)?nèi)。如病情繼續(xù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機(jī)內(nèi)血液，應(yīng)盡可能早拔除動(dòng)脈插管。同時(shí)在主動(dòng)脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚精蛋白，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)注射魚精蛋白極少引起血壓下降。
術(shù)中注意
1。解剖、切除劍突時(shí)常易損傷兩側(cè)腹壁上動(dòng)脈的分支，應(yīng)妥善止血。
2。切開心包，顯露心臟，建立體外循環(huán)前，應(yīng)通過(guò)心外探查，偶爾進(jìn)行心內(nèi)探查，進(jìn)一步確定診斷，或修正診斷及改變手術(shù)設(shè)計(jì)。
3。對(duì)先天性心臟病病人要常規(guī)檢查有無(wú)左上腔靜脈及有無(wú)合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
4。上下腔靜脈套帶有困難者，血管張力或右房張力大，或有粘連難以分離者，可先在右房插管，待體外循環(huán)開始后，心臟及腔靜脈張力下降后再進(jìn)行套帶；套帶時(shí)如發(fā)生腔靜脈破裂，可迅速經(jīng)右心耳將管插入破裂的上（下）腔靜脈，同時(shí)用手指捏住或壓迫破口制止出血，啟動(dòng)體外循環(huán)，待心臟張力下降后，修補(bǔ)破口。
5。體外循環(huán)啟動(dòng)后應(yīng)隨時(shí)檢查上、下腔靜脈引流是否滿意，中心靜脈壓是否升高，左心引流是否通暢，心臟是否膨脹，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除故障。
6。心內(nèi)操作要輕柔、細(xì)致，要以最小的損傷，最短的時(shí)間完成手術(shù)，并取得最佳的手術(shù)效果。
7。阻斷升主動(dòng)脈進(jìn)行心停搏液灌注時(shí)，應(yīng)及早將右房切開減壓，以免右心膨脹。如切開右房（室）時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量血涌出，應(yīng)考慮兩種可能：①升主動(dòng)脈阻斷不全；②下腔靜脈阻斷不全，或左上腔靜脈沒有阻斷。確定后應(yīng)加以糾正，即可使手術(shù)野清晰。
8。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)及早排除心腔內(nèi)的氣體，盡早開放升主動(dòng)脈阻斷鉗。如不自動(dòng)復(fù)跳，應(yīng)及時(shí)去顫，勿使心室纖顫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。應(yīng)依靠監(jiān)測(cè)血離子及血?dú)夥治鰜?lái)保證復(fù)蘇時(shí)內(nèi)環(huán)境處于生理狀態(tài)。
9。血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用 重癥病人可于復(fù)溫開始時(shí)靜滴硝普鈉，以減低周圍血管阻力，減輕左心負(fù)擔(dān)，增加心排出量；有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi)；加強(qiáng)利尿，有利于將體內(nèi)多余的水及早排出。一般用量常在0。5～3μg/kg/分，很少需要超過(guò)5μg/kg/分。需根據(jù)病人具體情況調(diào)整速度或用量。
10。心肌保護(hù) 心肌保護(hù)的總原則是增加能量?jī)?chǔ)備，減少能量消耗；開始手術(shù)前，著重于術(shù)中，繼續(xù)鞏固于術(shù)后。
⑴冷心停搏液的灌注：目前應(yīng)用最廣的是冷化學(xué)心停搏液，其主要成分是氯化鉀15～20mmol/l、鎂、鈉、鈣和葡萄糖等。多數(shù)學(xué)者主張用含鈣0。5～1。0mmol/l，但亦有用無(wú)鈣心停搏液，其滲透壓應(yīng)略高于正常，一般主張?jiān)?40～360毫滲量左右。酸堿度應(yīng)略偏堿，即ph在7。60左右。溫度為4℃。冷心停搏液要在升主動(dòng)脈阻斷鉗的近端灌入主動(dòng)脈進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，壓力為5。3～6。6kpa（40～50mmhg）左右。用量為10～15ml/kg，要求在3～4分鐘內(nèi)注完。手術(shù)中每隔20～30分鐘再灌注一次，其量可酌減，但在復(fù)蘇前一次的灌注液應(yīng)減低鉀的含量為5mmol/l，以免影響復(fù)蘇。近年來(lái)主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌，或者順灌和逆灌相結(jié)合使用。
⑵心表降溫：灌注心停搏液的同時(shí)，用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進(jìn)行心臟表面降溫。對(duì)有明顯心肌肥厚的病人同時(shí)用冰鹽水灌入心腔，以增加全心降溫效果，使心肌溫度保護(hù)在15℃～20℃。
⑶gik溶液的應(yīng)用：術(shù)前、術(shù)后均可用gik溶液靜脈點(diǎn)滴，以提高心肌糖原的儲(chǔ)備，及改善心肌的能量代謝。
⑷充分左心減壓：充分左心減壓，不但可使手術(shù)野清晰，而且是心肌保護(hù)重要的一環(huán)。在主動(dòng)脈瓣有關(guān)閉不全的心臟，灌注心停搏液時(shí)，要間斷有節(jié)奏地?cái)D壓左室，使漏入左心室的心停搏液被擠入冠狀動(dòng)脈，增強(qiáng)冷心停搏液的作用，同時(shí)也避免左室膨脹造成的損害。
⑸血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟的前后負(fù)荷，使心肌以較低的能耗就能增加心排出量；同時(shí)也擴(kuò)張冠狀血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即使是血壓偏低，亦非血管擴(kuò)張藥的禁忌證，可以在用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)使用多巴胺或多巴酚丁胺或兩者合用，依靠調(diào)節(jié)兩種藥的用量（即依靠調(diào)整兩種藥的濃度和靜點(diǎn)時(shí)的滴數(shù)），可使低血壓的病人逐漸改善，不但不致引起血壓下降，反而可使血壓逐漸恢復(fù)正常，改善全身微循環(huán)。
術(shù)后處理
1。低心排出量的處理 正常心排血指數(shù)是2。5～4。4l/m2體表面積。低排的診斷不能依據(jù)單一的體征或癥狀，而應(yīng)依據(jù)病人的全面情況進(jìn)行判斷。其診斷依據(jù)如下：①煩躁不安、憂慮或淡漠；②周圍脈搏細(xì)而速；③皮膚冷濕，甲床紫紺；④尿少，成人每小時(shí)尿量少于30ml；⑤低血氧癥；⑥血壓多偏低，但低排時(shí)也可以血壓正常或偏高；⑦心排血指數(shù)＜2。5l/m 2。處理低排要針對(duì)原因，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。
⑴低血容量：①停止體外循環(huán)前應(yīng)盡可能將機(jī)器血輸入體內(nèi)，即停機(jī)前要求適當(dāng)正平衡；停機(jī)后要將機(jī)內(nèi)余血緩慢輸入。一般要求平均動(dòng)脈壓達(dá)8～8。66kpa（60～80mmhg），中心靜脈壓2～2。67kpa（15～20mmhg）。②停止機(jī)器余血輸入后，立即開始輸入庫(kù)存血，輸入的速度及量應(yīng)依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化，排尿速度，平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整。但要避免輸入血或液體過(guò)多、過(guò)快，以免心臟過(guò)度負(fù)荷或發(fā)生肺水腫。有些病人應(yīng)進(jìn)行左房測(cè)壓對(duì)輸血進(jìn)行指導(dǎo)。③體外循環(huán)剛終止時(shí)，尿流常很快。這時(shí)血容量變化較快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈壓和左房壓的變化，并可定期查細(xì)胞壓積和血色素，以指導(dǎo)輸血速度和量。
⑵心功能不全的處理：體外循環(huán)手術(shù)后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥常可改善心臟功能，減輕心臟前后負(fù)荷。低排嚴(yán)重者可在用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)使用正性的藥物，既可強(qiáng)心，又可減輕心臟負(fù)荷，如應(yīng)用硝普鈉0。5～5μg/kg ·min，對(duì)減輕前后負(fù)荷有較好的效應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是血壓低不是應(yīng)用硝普鈉的禁忌證，在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)加用多巴胺2～10μg/kg·min，既可減輕心臟的前后負(fù)荷，增加心排出量，又可改善心、腎的血液供應(yīng)，升高血壓、降低周圍阻力，改善微循環(huán)，常可使循環(huán)逐漸穩(wěn)定。但調(diào)整兩種藥達(dá)到合適的輸入速度需要一段平衡過(guò)程。心臟復(fù)蘇后不要急于終止體外循環(huán)，應(yīng)給予一定時(shí)限的輔助循環(huán)，有助于心臟功能的恢復(fù)，對(duì)于預(yù)防低排將起一定作用；即使在停止體外循環(huán)后，如病人發(fā)生心功能不全，可再度進(jìn)行體外循環(huán)輔助心臟排血，有利心功能的恢復(fù)，常起著治療低排的作用。嚴(yán)重的病人用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏常可明顯改善。
⑶心包堵塞的處理：心包堵塞的處理關(guān)鍵是及時(shí)確診、迅速處理，猶豫不決常導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。有如下幾點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮有心包堵塞的可能性：①臨床沒有心功能不全的其他因素（如心肌保護(hù)欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等），然而表現(xiàn)低排，對(duì)正性的藥反應(yīng)不佳者；②胸管引流出血量偏多，或引流量特別少；③胸管引流量突然減少或出現(xiàn)凝血塊；④頸靜脈怒張，靜脈壓升高；⑤動(dòng)脈壓下降，脈壓差變窄，用正性的藥不改善者。一旦確診，應(yīng)緊急送進(jìn)手術(shù)室，手術(shù)清除血塊、積血并徹底止血，如情況緊爭(zhēng)，可于病室內(nèi)將切口下段打開，用戴有消毒手套的手指伸入心包內(nèi)，即有血涌出或有血塊排出，病情頓時(shí)改善，然后急送手術(shù)室，進(jìn)行徹底處理。要注意心包堵塞可發(fā)生于手術(shù)后3日內(nèi)，而且此后仍可發(fā)生遲延性的心包堵塞。
2。心律紊亂的處理 體外循環(huán)術(shù)后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此，防止低鉀是預(yù)防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)充分糾正體內(nèi)鉀缺失，術(shù)中要按常規(guī)給鉀，術(shù)后要依據(jù)尿量及血鉀測(cè)定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)鉀。
⑴室上性心動(dòng)過(guò)速的處理：①異搏定5～10mg靜注，為目前首選藥物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg靜注或10～20mg肌注。④興奮迷走神經(jīng)藥，如新斯的明0。5～1。0mg肌注。⑤苯妥英鈉100mg靜注。⑥氯化鉀可用0。4%～0。6%靜點(diǎn)。⑦毛地黃類：西地蘭0。4～0。8mg靜注（未曾用過(guò)者），每2小時(shí)后再靜注0。1～0。2mg，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)1。2mg。⑧同步直流電復(fù)律：各種不同藥物無(wú)效者可用此法，但毛地黃中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制，用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可轉(zhuǎn)為竇性心律。
⑵房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復(fù)律或超速起搏方法。
⑶房撲：可用異搏定，β受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。
⑷室性早搏：偶發(fā)室性早搏可不必處理。反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，可用利多卡因50～100mg靜注或1～3mg/kg·min靜滴，如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50～100mg靜注或靜點(diǎn)。
⑸室速：①利多卡因靜注，如反復(fù)出現(xiàn)可1～3mg/kg·min，靜脈點(diǎn)滴。②電復(fù)律。
3。酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理：常見酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒。堿缺失＞3mmol/l，ph＜7。35，paco2＜4。0kpa（30mmhg）就應(yīng)糾正。計(jì)算公式如下：
總細(xì)胞外堿缺失＝堿缺失mmol數(shù)×0。3×體重
用5%nahco3補(bǔ)充1/2總堿缺失量。半小時(shí)后復(fù)查血?dú)夂鬀Q定進(jìn)一步糾正的用量。
體外循環(huán)術(shù)后最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂是低鉀，尤其術(shù)前長(zhǎng)期用利尿藥的病人，其總體鉀常是低的，盡管血清鉀測(cè)定可以正常，但心肌細(xì)胞內(nèi)鉀可能偏低。因此，保持鉀的平衡要開始于術(shù)前強(qiáng)有力的補(bǔ)鉀，體外循環(huán)術(shù)中要以1～2mmol/kg/小時(shí)補(bǔ)充，終止體外循環(huán)后要根據(jù)尿量補(bǔ)鉀，每排出500ml尿要補(bǔ)氯化鉀0。7g～1。0g，力求血清鉀保持在4～5mmol/l。
低鈣常可導(dǎo)致心肌功能不全，如輸庫(kù)血量較大均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣。
4。防止液體過(guò)度負(fù)荷 由于血液稀釋法的應(yīng)用，或術(shù)前存在一定的心功能障礙，體外循環(huán)結(jié)束后，體內(nèi)有一定的水潴留。因此，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)保持液體負(fù)平衡，特別是心功能不全時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結(jié)束后常自然利尿，如利尿不理想，應(yīng)考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳，或膠體滲透壓不夠。除針對(duì)原因進(jìn)行處理外，還可應(yīng)用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關(guān)系，及利尿與低鉀的關(guān)系，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行離子監(jiān)測(cè)，使能保持動(dòng)態(tài)平衡。
5。出血的處理 體外循環(huán)術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，關(guān)鍵在于預(yù)防，即手術(shù)中，尤其體外循環(huán)終止后，要耐心細(xì)致地徹底止血。術(shù)后滲血多的處理是：①等量補(bǔ)充新鮮血液；②輸入干凍血漿；③輸入血小板；④適當(dāng)使用止血?jiǎng)５绯鲅^猛，特別是在動(dòng)態(tài)觀察中沒有減少趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在病人尚未發(fā)生休克前送手術(shù)室進(jìn)行止血。
6。輔助呼吸 體外循環(huán)術(shù)后，如循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)出血可能性，無(wú)嚴(yán)重離子紊亂致心律紊亂，無(wú)肺部并發(fā)癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適（30次/分以下），血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，且病人已清醒，可以在手術(shù)室內(nèi)拔管。但如病人系重癥心臟病，或以上情況有一定異常，則需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負(fù)荷，有利術(shù)后恢復(fù)。一般術(shù)后進(jìn)行6～12小時(shí)的人工呼吸很有幫助。在應(yīng)用人工呼吸器時(shí)，要在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行數(shù)次血?dú)夥治觯瑩?jù)以調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。當(dāng)確定合適于該病人的參數(shù)后，血?dú)夥治隹筛臑?～6小時(shí)一次，或每日兩次。要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分；定期吸引分泌物，預(yù)防感染；如同步不理想，可消去自主呼吸，保證交換充足，減輕病人負(fù)荷。要正確掌握停機(jī)需要的條件：①神志清楚，有定向力；②循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心律紊亂；③自主呼吸頻率不超過(guò)30次/分，交換量充足；④血?dú)夥治稣＃虎轃o(wú)出血可能性。還需按呼吸機(jī)應(yīng)用的常規(guī)程序進(jìn)行，停機(jī)前使用間斷強(qiáng)制通氣（imv）進(jìn)行過(guò)渡，逐漸減少imv的次數(shù)，最后停機(jī)，停機(jī)后1小時(shí)再測(cè)血?dú)鈶?yīng)在正常范圍，才證明停機(jī)是合宜的。
7。預(yù)防感染 預(yù)防感染應(yīng)始于術(shù)前，嚴(yán)于術(shù)中，繼于術(shù)后。術(shù)前需用預(yù)防量抗生素，可于術(shù)前2～3日開始，但重要的是手術(shù)當(dāng)日的術(shù)前用藥時(shí)也要給夠大劑量的抗生素，保證術(shù)中有一定血藥濃度，術(shù)中一切操作，包括各種通道的建立均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；術(shù)中可于機(jī)器內(nèi)加一定量的抗生素，體外循環(huán)終止后立即再給一個(gè)劑量抗生素，隨后定期應(yīng)用。所有輸液輸血通道均應(yīng)保持無(wú)菌狀態(tài)，防止發(fā)生污染。
8。防止高溫 手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達(dá)36。5℃時(shí)就應(yīng)開始物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生；如體溫高達(dá)38℃，則除物理降溫外可加用冬眠藥物或解熱藥灌腸，使體溫降到正常范圍。
9。抗凝治療 術(shù)后24小時(shí)開始口服華法令（warfarin）一般為2～10mg/d，以后按所測(cè)的凝血酶原時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，直至穩(wěn)定后才將抗凝劑固定在一定的每日用量范圍內(nèi)。但凝血酶原測(cè)定時(shí)間應(yīng)將間隔日數(shù)逐漸拉開，最后可以1～2個(gè)月測(cè)定一次。需要注意的是許多藥物，如抗風(fēng)濕藥、抗心律失常藥以及巴比妥類藥等的長(zhǎng)期服用均對(duì)抗凝治療有干擾，應(yīng)告訴病人。
10。嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 術(shù)后病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）中進(jìn)行監(jiān)護(hù)。需要監(jiān)測(cè)心電、心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓；重癥病人要作左房壓，甚至作心排出量的監(jiān)測(cè)。循環(huán)穩(wěn)定的病人應(yīng)15分鐘記錄一次，重危病人5分鐘記錄一次。尿量及胸引流管的引流量每小時(shí)記錄一次。血?dú)夥治觥⒀邂洝⒀丶凹?xì)胞壓積要根據(jù)需要定時(shí)測(cè)定。監(jiān)護(hù)工作人員應(yīng)善于觀察病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，對(duì)于發(fā)展趨勢(shì)要隨時(shí)分析，不要等待出現(xiàn)明顯異常才加以注意。
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