創(chuàng)面愈合的過程
日期：2013-08-29
創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生（Regeneration）、修復（Repair）、重建（Reconstruction），進行修補的一系列病理生理過程。本質(zhì)上是機體對各種有害因素作用所致的組織細胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復上，也能不同程度地恢復其功能。然而，丟失的組織細胞的修復可以是原來組織細胞的“完全復原”-------稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細胞，形成“不完全復原” ----稱之為“修復”（Repair），不過，這兩種不同的結(jié)果，其過程卻是相同的。
1 創(chuàng)面愈合的基本知識
1a 再生(Regeneration)
再生是對于喪失組織和細胞的補償，因此是創(chuàng)面愈合的始動和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組織和細胞會不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細胞分裂增生加以補充，稱之為生理性再生（Physiological regeneration），如表皮的脫落與更新，又如血細胞周期性的凋亡與補充。其特征是再生后的細胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生（Complete regeneration）。而損傷所致的組織細胞丟失后的再生，稱之為病理性再生（Pathological regeneration）或修復性再生。當創(chuàng)面淺表、組織細胞丟失輕微，則可由同種組織細胞分裂增生來補充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當組織細胞缺失較多時，則機體修復時常由另一種替代組織 ------ 結(jié)締組織來填補，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。
1b 組織細胞的再生能力
通過組織病理學細胞水平的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機體各種組織細胞的再生和修復能力是不一樣的。一般來說，再生能力與組織的分化程度有關(guān)，即分化程度高、結(jié)構(gòu)和功能復雜的組織細胞再生能力弱，反之則強；也與組織細胞代謝狀態(tài)以及增殖能力有關(guān)，即分裂活躍、代謝旺盛的組織細胞再生能力強，反之則弱；也與年齡相關(guān)，即幼年時特別是發(fā)育期的組織比老年期的再生能力強。
根據(jù)組織細胞再生能力的不同，可以將組織細胞分為三大類：
◇不穩(wěn)定細胞（Labile cells）
也稱為常變細胞。這類細胞一生中不斷進行分裂、增殖，以代替和補充不斷衰亡的細胞，其再生能力非常強。主要有皮膚黏膜、造血細胞等。
◇穩(wěn)定細胞（Stable cells）
是指在機體達到青春期或者器官完成之后，其增生能力即已降低或停止的組織細胞。但這類組織細胞仍然保持著潛在的分裂和增殖能力，當組織細胞遭受損傷后，則表現(xiàn)出很強的再生能力。主要有腺上皮和腺樣器官的實質(zhì)細胞。還有機體的間葉組織以及其分化出來的細胞，如成纖維細胞（Fibroblast）和間充質(zhì)細胞（Mesenchyma）。
◇永久細胞（Permanent cells）
這類細胞在出生后即喪失了分裂增殖能力。主要是神經(jīng)組織細胞。
關(guān)于肌細胞的再生能力，目前雖有較多的爭議，但一致認為，橫紋肌、心肌以及平滑肌細胞于生后均很少進行有絲分裂，其再生能力非常弱。
對以上內(nèi)容的了解，有助于我們對創(chuàng)面愈合期望的判斷。
2 創(chuàng)面愈合的過程
創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細胞如巨噬細胞、中性粒細胞以及修復細胞如成纖維細胞、表皮細胞等的一系列生物學活動，同時，細胞基質(zhì)也參與其中。
從創(chuàng)面形成的一瞬間開始，機體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括一些非常復雜的生物學反應(yīng)：
o 先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；
o 隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等，使血管進一步收縮，血流減慢，同時釋放的磷脂和ADP將吸引更多的血小板聚集。
o 最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動。凝血過程結(jié)束后，機體即開始進行創(chuàng)面的愈合。
創(chuàng)面愈合過程主要與損傷的深度有關(guān)。按損傷深度，可將創(chuàng)面分為三種：
①I類創(chuàng)面 ------ 表皮性損傷
損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當創(chuàng)面較小時，其愈合系通過基底細胞的分裂、增生和分化后向上移行而實現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細胞開始分裂、增殖來啟動愈合過程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡單。
這種創(chuàng)面很少尋求醫(yī)療幫助！
②II類創(chuàng)面 ------ 真皮性損傷
損傷較深，達真皮層甚至皮下組織。
③III類創(chuàng)面 ------ 全層性損傷
損傷深達筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。
在II、III類創(chuàng)面的情況下，盡管致傷因子多種多樣，由此導致的損傷程度也不盡相同，而且不同組織細胞的再生能力也差異甚大，但其愈合過程卻是相同的，即都包括有上皮細胞的再生和肉芽組織的增生的過程。目前，比較一致的觀點認為，整個愈合過程可以分為以下三個既有區(qū)別，又互有聯(lián)系、相互交叉重疊進行的時期（Westaby, 1985）。
2a 炎癥期（Inflammation phase）
這一時期自創(chuàng)面形成開始的前2-3天。
由于局部血管的收縮，導致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴張；同時，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）：免疫細胞如粒細胞和巨噬細胞向創(chuàng)面移動和集中。一方面，粒細胞防止或吞噬入侵的細菌，另一方面，巨噬細胞吞噬消化壞死的組織細胞碎片，同時，組織細胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動組織的修復過程。
巨噬細胞除吞噬消化組織細胞碎片外，同時也是刺激成纖維細胞增殖分化，合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridement phase）。 同時，創(chuàng)面會反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋，因此也被稱為黑色期。而當這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀呈黃色，因此臨床上分期時常將此時的創(chuàng)面稱為黃色期。
2b 修復期（Reconstruction phase）
這一時期又可以分為2個階段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽組織形成（Granulation）。 也稱之為增生期（Proliferation）。
這一時期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。
v 上皮細胞再生
創(chuàng)面修復首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細胞開始增生，并向中心部位移行。與此同時，基底細胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。
當創(chuàng)面被新生的上皮細胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色，故而又稱此時的創(chuàng)面為粉紅色期。
v 肉芽組織形成
隨后，基底細胞的增生刺激肉芽組織的生長。同時，巨噬細胞釋放的生長因子如血小板衍生生長因子（PDGF），β轉(zhuǎn)型生長因子（β-TGF）和α轉(zhuǎn)型生長因子（α-TGF）等，加速肉芽組織的形成。
肉芽組織的形成有著重要的生物學意義，主要表現(xiàn)在：
填補組織的缺損
保護創(chuàng)面，防止細菌感染，減少出血
機化血塊和壞死組織及其他異物
由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時的創(chuàng)面稱之為紅色期。
隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細胞覆蓋。
2b 成熟期（Maturation phase）
然而，當創(chuàng)面被再生的上皮細胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因為新生的肉芽組織和上皮細胞還需要進一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。
這一過程主要表現(xiàn)在以下2個方面：
新形成的上皮細胞不斷分裂，使表皮層增厚
肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時，毛細血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。
這一過程需要的時間很長，常常超過1年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。
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