全厚皮移植中簡易負壓引流的應(yīng)用
日期：2013-08-29
植皮創(chuàng)面大量滲出積液伴發(fā)感染、壞死、瘢痕收縮等一系列問題是長期困擾臨床的重要問題。植皮后均勻加壓和局部制動是保證皮片成活、避免皮片壞死的關(guān)鍵。因為皮片移植的早期，皮片依賴創(chuàng)面滲出的血漿與纖維素附著于創(chuàng)面，繼而依賴組織液的循環(huán)供養(yǎng)而存活。約在18h后創(chuàng)面的毛細血管與皮片的毛細血管即可發(fā)生吻合，皮片接受創(chuàng)面的血液循環(huán)；同時皮片下少量壞死組織、細菌與血凝塊等可被血漿中的白細胞所吞噬或溶解運走。48h新生血管連接并伸至表皮和真皮之間；三四天后皮片已完全重新建立了血運。如果壓力不當或制動不嚴格，皮片可能移位或皺褶，新生的毛細血管被撕斷。同時皮片下積液或積血的可能性增大，容易造成皮下感染和部分缺血壞死。
傳統(tǒng)的手術(shù)方法是植皮后打包固定，術(shù)后局部制動。啟視時間，刃厚皮片需兩三天，中厚與全厚皮片相應(yīng)延長至7~10d。其不足之處是對于不規(guī)整不平坦的創(chuàng)面，皮片的周緣或散在的局部區(qū)域往往因為殘留死腔，積液積血殘留，出現(xiàn)皮下感染情況，影響皮片成活。尤其是不規(guī)則不平坦的創(chuàng)面(例如腋窩)，盡管各種敷料加壓包扎并且肩關(guān)節(jié)被制動，皮片仍很難緊密地完全貼附到創(chuàng)面受床上。皮片移植應(yīng)用負壓引流裝置，通過均勻加壓可以保證皮片與受床之間的固定，利于皮片均勻牢固的緊貼創(chuàng)面；同時能夠充分引流術(shù)區(qū)，利于消滅死腔，使皮片與受床貼附，迅速建立血液循環(huán)，明顯提高了皮片成活率。而普通引流組僅放置引流管加壓包扎，存在引流不完全情況，皮片下散在出現(xiàn)積血積液，最終導致皮片壞死。
本實驗的簡易負壓引流裝置應(yīng)用無菌注射器制作，術(shù)區(qū)均采用單管引流。如果切取的皮片面積較大，可以采用兩管或多管引流。引流管拔除時間選在引流液清亮或引流液不再增加時，通常在植皮后第3~5天。負壓吸引能夠有效促進皮片成活，減少感染和皮片壞死的概率。研究表明，采用持續(xù)負壓吸引可有效去除乳酸及創(chuàng)面滲出，保證創(chuàng)面愈合所需的氧和營養(yǎng)成分，促進新生血管的生長，改善局部循環(huán)，促進肉芽組織的形成。同時產(chǎn)生壓迫和吸引，使組織靠攏結(jié)合，推壓血管而降低水腫液和血漿的滲出，利于新毛細血管生成，促進組織愈合。有實驗證實，負壓吸引可以改善微循環(huán)，及時清除滲液及炎性遞質(zhì)，并促進毛細血管和內(nèi)皮細胞恢復正常形態(tài)和張力。光鏡下結(jié)果表明，植皮后早期，表皮血管變細變少，呈缺血性改變，拔出引流管后，隨著周圍毛細血管的長入和皮片與受床的帖附，所植皮片的毛細血管增多增粗。從而證明負壓吸引對皮片血供的直觀影響。毛細血管數(shù)目增多是創(chuàng)面微循環(huán)改善的重要標志，而毛細血管生長是組織血管化的生命線，移植皮片中毛細血管增多增粗是皮片成活良好的前提。胡祥等通過豬的實驗證明了負壓吸引能夠明顯增加組織血管化的速度。此外，過去的實驗已經(jīng)證明，負壓吸引能夠增加創(chuàng)面細菌的清除、抑制創(chuàng)面的感染，這除了與增加創(chuàng)面血流、刺激炎癥細胞增殖有關(guān)，還可能有其他相關(guān)因素。Stannard等的實驗表明，負壓降低了組織間壓力，同時使周圍氧張力下降，刺激修復的啟動信號，有利于清除壞死組織及皮下的滲血滲液，促進機體纖溶蛋白激活物及其他酶釋放；傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，增強膠原組織的生長，并形成加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進行自溶性清創(chuàng)。同時，通暢的引流將存留于創(chuàng)面局部的壞死組織和分泌物等自傷口吸出，減少了細菌繁殖的培養(yǎng)基，從而有效地控制了感染。
目前的研究大多集中在對負壓吸引后的游離皮片的組織學檢查而很少涉及到超微結(jié)構(gòu)檢查。超微結(jié)構(gòu)是組織結(jié)構(gòu)性反應(yīng)的基本層次，它包括各種細胞器，這些亞細胞結(jié)構(gòu)不僅執(zhí)行著多種重要功能，而且對對外環(huán)境變化非常敏感，可以發(fā)生增生、修復或者萎縮、退變，進而影響組織的各種生理功能。以往實驗已證實，負壓吸引能夠持續(xù)去除抑制有絲分裂、蛋白合成、成纖維細胞膠原合成的創(chuàng)面滲液，細胞間液的引流也能減少組織間隙壓、增加血供、保持局部良好的營養(yǎng)狀態(tài)。此實驗從亞細胞水平充分證明了這種功能性的改變，電鏡下的觀察結(jié)果表明，植皮后早期，全厚皮片中的成纖維細胞呈現(xiàn)線粒體腫脹；拔除引流管后，所植皮片的基底細胞和成纖維細胞出現(xiàn)細胞器功能活躍增多。皮片成活后的細胞層次結(jié)構(gòu)與正常皮膚無異。其中，支配有絲分裂的線粒體和調(diào)控蛋白合成的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的數(shù)目的增多和功能的活躍都明確地解釋了負壓吸引促進細胞有絲分裂、蛋白合成、成纖維細胞膠原合成的機制。
實驗表明，當施加較大負壓或負壓作用時間過長時，由于較大的負壓容易引起水分揮發(fā)而導致創(chuàng)面干燥壞死。本實驗不足之處正在于：簡易負壓引流裝置無法準確測量負壓值，壓力不當會造成創(chuàng)面的疼痛或造成皮片生長不良，創(chuàng)面延期愈合。如何根據(jù)創(chuàng)面情況使用不同的注射器和針栓，采用最佳應(yīng)用壓力值有待進一步研究。
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